建筑业企业资质申请表
（施工总承包、专业承包序列）
申申报企业： （公章）
填填报日期： 年 月 日
青海省住房和城乡建设厅制
填 表 须 知
一、本表用于建筑业企业申请施工总承包和专业承包资质。
二、本表填报一式四份，用计算机打印或钢笔填写，填报要规范，盖章、印签或签字要齐全；钢笔填写字迹要端正、清晰，不得涂改。
三、本表第一至第十一部分由企业填写，企业应如实逐项填写，不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字，除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。
五、本表中带□的位置，用√选择填写。
六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297）型纸。
七、申报资质应提供的资料请登陆青海省住房和城乡建设厅网（#）或青海省建设工程招标交易网（http://www.qhbid.com.cn/），下载《青海省建筑业企业资质管理实施细则》，按要求准备。
企业申请资质类别和等级
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现有
资质
等级
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资质证书编号：
主项资质类别、等级及批准时间：
增项资质类别及等级：
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申请
类型
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新申请□ 主项升级□ 增项升级□ 增项□ 其他□
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施工总承包□
本企业申请主项资质 序列 类别 级
专业承包□
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申请增项施工总承包资质
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申请增项专业承包资质
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1. ×××× 类别 × 级
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1. ×××× 类别 × 级
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2. ×××× 类别 × 级
|
2. ×××× 类别 × 级
|
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3. 类别 级
|
3. 类别 级
|
|
4. 类别 级
|
4. 类别 级
|
|
5. 类别 级
|
5. 类别 级
|
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6. 类别 级
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法定代表人签字： （公章）
年××月××日
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州、地、市建设行政主管部门审查意见
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经审查，该企业的下列资质符合《建筑业企业资质管理规定》和《建筑业企业资质等级标准》的要求，同意上报。
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申请资质类别及等级：
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指标
类别
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序号
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考核指标
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审查标准
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审查认定值
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达标情况
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综合
指标
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1
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注册资本金
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2
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近三年最高年工程结算收入
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3
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质量检测设备和机械设备
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4
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近一年是否存在恶意拖欠农民工工资
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5
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不良行为记录
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人员
指标
|
6
|
企业经理
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技术负责人
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注册建造师 人 数
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一级
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二级
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7
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有职称的工程技术和经济管理人员
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其中：高级职称的工程技术人员
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中级职称的工程技术人员
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业绩
指标
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8
|
代表工程业绩（新申请企业 无业绩）
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复印件与原件核对一致
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□是 □否
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（此栏内应填写明确意见）：
审查人签字：
年 月 日
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|
负责人签字：
单位盖章：
年 月 日
|
注：1、此表仅限填报一项资质类别。
2、本表可复制加页。
省级相关专业行政主管部门初审意见
|
经审查，该企业的下列资质符合《建筑业企业资质管理规定》和《建筑业企业资质等级标准》的要求，同意上报。
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施工总承包资质
|
专业承包资质
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1. 类别 级
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1. 类别 级
|
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2. 类别 级
|
2. 类别 级
|
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3. 类别 级
|
3. 类别 级
|
|
4. 类别 级
|
4. 类别 级
|
|
5. 类别 级
|
5. 类别 级
|
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6. 类别 级
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负责人签字：
（公章）
年 月 日
|
省级建设行政主管部门审批意见
|
经审查，该企业的下列资质符合《建筑业企业资质管理规定》和《建筑业企业资质等级标准》的要求，予以批准。
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施工总承包□
主项资质为 序列 类别 级
专业承包□
|
|
增项施工总承包资质
|
增项专业承包资质
|
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1. 类别 级
|
1. 类别 级
|
|
2. 类别 级
|
2. 类别 级
|
|
3. 类别 级
|
3. 类别 级
|
|
4. 类别 级
|
4. 类别 级
|
|
5. 类别 级
|
5. 类别 级
|
|
6. 类别 级
|
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负责人签字：
（公章）
年 月 日
|
企业法定代表人声明
|
本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明：
本企业此次填报的《建筑业企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人：（签字） ××× （公章）
年× × 月×× 日
|
一、企业基本情况
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企业名称
|
××××××××
|
|
企业注册地址(按工商执照填写)
|
××
|
邮政编码
|
××××××
|
|
××
|
|
企业详细地址
|
×
|
邮政编码
|
×××××
|
|
××
|
|
营业执照注册号
|
××××××××
|
|
经济性质
|
××××
|
建立时间
|
××××年××月××日
|
|
联系电话
|
××××××××
|
传 真
|
×××××××
|
|
法定代表人
|
×××
|
职务
|
×××
|
职称
|
×××
|
|
企业经理
|
×××
|
职务
|
×××
|
职称
|
×××
|
|
技术负责人
|
×××
|
职务
|
×××
|
职称
|
×××
|
|
近 三 年 发生重大质
量安全事故
|
发生 ××× 次
|
经济损失 ××× 万元
|
|
死亡 ××× 人
|
重 伤 ××× 人
|
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企业 从业 人员 状况
|
从业人员年末人数××× 人；年末离退休人员×××人
|
|
从业人员年平均人数×××人；其中：管理人员×××人
|
|
有中专以上学历××× 人
|
工程
技术
人员
|
工程技术人员总数× 人
|
|
有职称人员×× 人
|
其中：中级职称×× 人
|
|
其中：中级职称×× 人
|
高级职称×× 人
|
|
高级职称×× 人
|
聘用退休技术人员×× 人
|
|
注册人员情况
|
总 数× ×人
|
持证
上岗 情况
|
施工员 ×汇报 人
|
|
一级建造师× × 人
|
质检员 ×× 人
|
|
二级建造师×× 人
|
预算员×× 人
|
|
企业
财务 生产 经营 状况
|
注册资本
|
××万元
|
实收资本
|
××万元
|
|
资产总额
|
××万元
|
国有资本
|
××万元
|
|
固定资产
|
××万元
|
法人资本
|
××万元
|
|
流动资产
|
××万元
|
个人资本
|
××万元
|
|
负债总额
|
××万元
|
港澳台商资本
|
××万元
|
|
净资产
|
××万元
|
外商资本
|
××万元
|
|
企业总收入
|
××万元
|
建筑业增加值
|
××万元
|
|
建筑业总产值
|
××万元
|
固定资产年折旧额
|
××万元
|
|
利润总额
|
××万元
|
劳动者报酬
|
××万元
|
|
所得税
|
××万元
|
生产税净额
|
××万元
|
|
净利润
|
××万元
|
营业利润
|
××万元
|
|
净资产收益率
|
××%
|
建筑业劳动生产率
|
××万元/人
|
|
近三年工程结算收入
|
年
|
年
|
年
|
|
××万元
|
万元
|
万元
|
|
设
备
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机械设备总台数
|
台（件）
|
机械设备率
|
万元/人
|
|
机械设备原值
|
万元
|
机械设备净值
|
万元
|
|
注：1.企业财务状况以企业最新年度统计以结算数据为准；
2.本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。
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|
|
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|
二、企业简介
注：本简介可复制加页。
企业近三年奖惩情况表
注：1、新申请企业不填此表；
2、企业应如实填写在申报截止日三年内的奖惩情况；
3、本简介可复制加页。
三、企业组织机构框图
四、企业经理简历
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姓名
|
|
性别
|
|
出生年月
|
|
相片
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|
职务
|
|
职称
|
|
最高学历
|
|
|
何时／何校／何专业毕业
|
|
|
工程管理资历
|
年
|
电话
|
|
移动电话
|
|
|
工
作
简
历
|
由何年何月至何年何月
|
在何单位、从事何工作、任何职
|
|
年 月至 年 月
|
|
|
年 月至 年 月
|
|
|
年 月至 年 月
|
|
|
年 月至 年 月
|
|
|
|
|
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|
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|
|
奖
惩
情
况
|
奖励情况
|
处罚情况
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本人签字： 年 月 日
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|
注：工作简历从参加工作开始连续填写。
五、企业技术负责人简历
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姓名
|
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性别
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|
出生年月
|
|
相片
|
|
职务
|
|
职称
|
|
执业资格
|
|
|
何时／何校／何专业毕业
|
|
最高学历
|
|
|
工程管理资历
|
年
|
电话
|
|
|
工
作
简
历
|
由何年何月至何年何月
|
在何单位、从事何工作、任何职
|
|
年 月至 年 月
|
|
|
年 月至 年 月
|
|
|
年 月至 年 月
|
|
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|
获
奖
情
况
|
奖励情况
|
处罚情况
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代表业绩
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1、项目名称：
|
规模情况：
|
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证明人姓名
|
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证明人联系电话
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2、项目名称：
|
规模情况：
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证明人姓名
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|
证明人联系电话
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本人签字： 年 月 日
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|
注：工作简历从参加工作开始连续填写。
六、企业财务负责人简历
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姓名
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性别
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出生年月
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|
相片
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职务
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|
职称
|
|
执业资格
|
|
|
何时／何校／何专业毕业
|
|
最高学历
|
|
|
管理资历
|
年
|
电话
|
|
|
工
作
简
历
|
由何年何月至何年何月
|
在何单位、从事何工作、任何职
|
|
年 月至 年 月
|
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|
年 月至 年 月
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年 月至 年 月
|
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|
年 月至 年 月
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本人签字： 年 月 日
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注：工作简历从参加工作开始连续填写。
七、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单
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序号
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姓名
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学历
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职称
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身份证号码
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毕业时间/院校
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专业
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注：本表可另复制加页。
八、企业注册建造师名单
注：本表可另复制加页。
九、企业自有或租赁的主要机械设备
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序号
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设备及仪器名称
|
型号/产地/出厂日期
|
数量
(台)
|
功率
(千瓦)
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价值(万元)
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自有或
租赁
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原值
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净值
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注：本表可另复制加页。
十、企业代表工程业绩一览表
|
序
号
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工程名称
|
工程类别
|
工程规模
|
开、竣工
时间
|
质量
评定
结果
|
|
技术指标
|
单位
|
数量
|
合同价
(万元)
|
结算价格
（万元）
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
十一、企业代表工程情况
|
项
目
之
一
|
工程名称
|
|
|
工程地址
|
|
|
合同编号
|
|
施工许可证号或开工报告批准文号
|
|
|
工程简介
|
|
|
工程规模
|
工程类别
|
技术指标
|
单位
|
数量
|
|
|
|
|
|
|
合同价
|
|
结算价
|
|
|
工程承包方式
|
施工总承包□ 专业施工承包□ 工程总承包□ 其他□（需说明）：
|
|
施工组织方式
|
自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□
|
|
开工时间
|
|
竣工时间
|
|
|
计划工期
|
|
实际工期
|
|
延误原因
|
|
|
质量评定
|
|
安全评价
|
|
获奖情况
|
|
|
建设单位
|
|
联系人
|
|
联系电话
|
|
|
验收单位
|
|
联系人
|
|
联系电话
|
|
|
其他说明：
|
|
项
目
之
二
|
工程名称
|
|
|
工程地址
|
|
|
合同编号
|
|
施工许可证号或开工报告批准文号
|
|
|
工程简介
|
|
|
工程规模
|
工程类别
|
技术指标
|
单位
|
数量
|
|
|
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|
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|
合同价
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|
结算价
|
|
|
工程承包方式
|
施工总承包□ 专业施工承包□ 工程总承包□ 其他□（需说明）：
|
|
施工组织方式
|
自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□
|
|
开工时间
|
年 月 日
|
竣工时间
|
年 月 日
|
|
计划工期
|
|
实际工期
|
|
延误原因
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质量评定
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|
安全评价
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获奖情况
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|
建设单位
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|
联系人
|
|
联系电话
|
|
|
验收单位
|
|
联系人
|
|
联系电话
|
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其他说明：
|
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|
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|
|
|
|
|
项
目
之
三
|
工程名称
|
|
|
工程地址
|
|
|
合同编号
|
|
施工许可证号或开工报告批准文号
|
|
|
工程简介
|
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|
工程规模
|
工程类别
|
技术指标
|
单位
|
数量
|
|
|
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|
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|
合同价
|
|
结算价
|
|
|
工程承包方式
|
施工总承包□ 专业施工承包□ 工程总承包□ 其他□（需说明）：
|
|
施工组织方式
|
自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□
|
|
开工时间
|
|
竣工时间
|
|
|
计划工期
|
|
实际工期
|
|
延误原因
|
|
|
质量评定
|
|
安全评价
|
|
获奖情况
|
|
|
建设单位
|
|
联系人
|
|
联系电话
|
|
|
验收单位
|
|
联系人
|
|
联系电话
|
|
|
其他说明：
|
|
项
目
之
四
|
工程名称
|
|
|
工程地址
|
|
|
合同编号
|
|
施工许可证号或开工报告批准文号
|
|
|
工程简介
|
|
|
工程规模
|
工程类别
|
技术指标
|
单位
|
数量
|
|
|
|
|
|
|
合同价
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结算价
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工程承包方式
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施工总承包□ 专业施工承包□ 工程总承包□ 其他□（需说明）：
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施工组织方式
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自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□
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开工时间
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竣工时间
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计划工期
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实际工期
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延误原因
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质量评定
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安全评价
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获奖情况
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建设单位
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联系人
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联系电话
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验收单位
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联系人
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联系电话
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其他说明：
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